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| 要保單號： | 被保險人ID： | 被保險人姓名%： | 業務員代號： |
| 營業據點代號： | 保險起日：~ | 收件日：~ | |
| 保險單號： | 被保險人ID： | 被保險人姓名%： |
| 營業據點代號： | 輸入人員： | 截止收件日期： |
| 送件批號： | 營業據點代號： | 輸入人員： | 截止收件日期： |
| 磐石華誠保代 | |||
| 新安東京海上 |
| 自民國午夜12時起 | |||
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IB【萬事保增額型-計畫1】保險金額：1,000,000元 保費：800元 IB【萬事保增額型-計畫2】保險金額：2,000,000元 保費：1600元 IB【萬事保增額型-計畫3】保險金額：3,000,000元 保費：2800元 IB【萬事保增額型-計畫4】保險金額：4,000,000元 保費：4800元 |
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| 同意不同意 |
| 同要保人 同被保險人 | - -- | ||
| 磐石華誠保代 | |||
| 新安東京海上 | |||
| 00000IP003000 | 00000IP001508 |
| 自民國午夜12時起 | |||
| IBYBU1 IB【萬事保增額型-計畫1】 | 保險金額：1,000,000元 保費：800元 | ||
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IB【萬事保增額型-計畫1】保險金額：1,000,000元
保費：800元 IB【萬事保增額型-計畫2】保險金額：2,000,000元 保費：1600元 IB【萬事保增額型-計畫3】保險金額：3,000,000元 保費：2800元 IB【萬事保增額型-計畫4】保險金額：4,000,000元 保費：4800元 |
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| 同意不同意 | |||
| 同要保人 同被保險人 | - -- | ||
| A707070/王小明 | 101/01/01 | A111111/黃大花 | 101/09/09 |